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医院执行医保制度的对策管理

浏览次数: 日期:2015年1月5日 16:43


2. 1. 1 健全组织机构。  医院应成立专门的医疗保险管理科,其职能是抓好医疗保险制度的质量管理,控制医疗费用,降低成本,同时协调好政府医保管理机构、医院以及参保人之间的关系,维持三方的共同利益,保证医疗保险工作与医院的共同发展。
2. 1. 2 建章立制,管理措施到位。  必须制定完整的内部运行管理程序与考核办法。我院先后制定了《基本医疗保险管理考核办法》、《新农合管理考核办法》等,在管理考核办法中将参保病人从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一细微环节均做了明确的规定。
2. 2 加强自查自控考核奖惩兑现规范医疗  行为由医院医疗保险管理科联合医教科对各科室进行定期检查与抽查,实行“五查五核实”,即: 查人,核实参保人、卡、证是否相符,有无冒名项替现象; 查病情,核实住院指征,看有无放宽入院指征、分解住院现象; 查处方,核实是否严格按照“三大目录”用药; 查病历,核实住院管理是否规范、三合理执行情
况是否到位; 查清单,核实是否严格执行收费标准。每月月底对药品使用结构比异常、费用超标的、住院天数超长( 50 天以上) 或超短( 3 天以下) 的可疑住院病历予以调出,依据病历记录、医嘱、费用清单等进行重点核查,发现问题,及时反馈临床医护人员,督促整改。对屡次违规的问题、科室与人员,在每月的全院医疗保险工作情况通报中予以点名通报批评,并依据考核奖惩机制进行严肃处理;  
2. 3 控制不合理的支出科学使用医疗保险资金 
2. 3. 1 坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,  控制医院费用支出,确保基金当期收支平衡。医院作为控制医疗保障费用的“龙头”,在为参保人员提供良好的医疗服务,保证和提高医疗质量的同时,要兼顾医保基金管理部门、医院、参保人员的各方利益,必须有效控制医疗费用的增长,科学合理使用医保资金,避免资源的过度消耗与浪费。
 2. 3. 2 建立一套符合医院自身实际的、科学合理的  医疗保险业务管理监督评价体系。将参保患者诊治的平均住
院日、床位使用率、药占比、人均住院费用等多个指标贯穿其中。每月将各科室、各病种等相关的指标进行统计汇总,前后对比,归纳分析,最后得出相对比较科学的结论,为当前与下一步加强管理、合理使用与分配医疗保障资金提供依据。
2. 3. 3 主动规范医疗行为。强化医疗保障管理,规  范医疗服务行为,这是合理使用和控制医疗费用增长的基础。定期抽查临床科室,加强环节管理,健全和完善考核机制并与医务人员的奖惩挂钩; 加大考核力度,督促科室做到“三合理”; 经常性地加以指导,将工作重心前移,防止问题发生; 对每月住院的参保患者从入院到出院进行动态监控,监管各科室的医疗保险相关指标,对高费用科室重点跟踪; 实施医疗保险管理每月1 次的质量分析制度。

所属类别: 医疗保险

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